Respuesta inmune e inmunosupresión en pacientes con ventilación mecánica por infección por SARS-CoV-2 / Immune response and immune suppression in patients with mechanical ventilation secondary to SARS-CoV-2 infection / Resposta imune e imunossupressão em pacientes com ventilação mecânica devido à infecção por SARS-CoV-2

Resumen Introducción: La pandemia por SARS-CoV-2 ha inspirado intriga sobre la respuesta inmune a dicho virus, especialmente en pacientes graves con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Este estudio describe el comportamiento de la respuesta inmune, la inmunosupresión y sus desenlaces en los pacientes con ventilación mecánica (VM). Material y métodos: Cohorte prospectiva. Del 23 de marzo al 31 de diciembre de 2020 se recolectó información basal, parámetros ventilatorios, gasométricos y estudios de laboratorio de todos los pacientes mayores de 18 años que recibieron VM por COVID-19 con registros hasta el día 15 de VM. Se dividieron los grupos en pacientes vivos a los 90 días y defunciones. Resultados: Registramos 218 pacientes, con mortalidad de 23%. En el día 1 de VM, los pacientes no presentaron diferencias en conteos celulares o reactantes de fase aguda, excepto dímero D de 1,020 (705-1,711) vs 1,328 (940-2,340) ng/dL p = 0.035. En el análisis de regresión lineal de efectos mixtos se observaron diferencias cronológicas estadísticamente significativas en leucocitos y proteína C reactiva (PCR) concordante con la elevación de la presión de distensión alveolar (PDalv). No se encontró asociación con mortalidad en el uso de tocilizumab 2.20 (0.279-17.358) y corticosteroides 0.54 (0.229-1.273) en riesgos proporcionales de Cox al día 1 de VM. Durante los 15 días de VM los pacientes que fallecieron recibieron dosis más altas de corticosteroides, dosis mayores de 150 mg/día equivalente a prednisona se asocian a mortalidad. Conclusiones: Existe evolución cronológica similar en elevación de PCR, leucocitos y elevación de la PDalv, las cuales se explican por la disminución de la distensibilidad pulmonar estática (Cstat) y la presión positiva al final de la espiración total (PEEP total). El uso de tocilizumab no tuvo asociación con la mortalidad y dosis equivalentes a prednisona entre 100-150 mg/día se asocian a mejores resultados.

Abstract Introduction: The SARS-CoV-2 pandemic has inspired interest in the immune response to the virus, especially in severe patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). The study describes the behaviour of the immune response, immune suppression, and their results in patients under mechanical ventilation (MV). Material and methods: Prospective cohort. From March 23rd to December 31st, 2020, we recollected basal information, MV parameters, blood gas analysis and laboratory studies of all the patients over 18 years who received MV secondary to COVID-19. We registered 15 continuous days of MV. We divided the groups in patients alive at day 60 and deaths. Results: We included 218 patients with a mortality of 23%. In day 1 of MV, the patients didn't have any differences in cell counts or acute phase reactants, except for D Dimer (705-1,711) vs 1,328 (940-2,340) ng/dL p = 0.035. In mixed effects linear regressions, we found statistically significant chronological differences in C reactive protein (CPR) and leucocyte count, concordant with the elevation of the driving pressure (DP). In the Cox regression we found no association with tocilizumab and corticosteroids with mortality on day 1 of MV. Patients who died received higher doses of corticosteroids throughout the 15 days of MV, with doses equivalent to prednisone over 150 mg/day are associated with mortality. Conclusions: There is a similar chronological behaviour in the elevation of acute phase reactants and the elevation con DP with no elevation of Vt, which can be explained by the drop of total PEEP and Cstat. There was no association with the use of tocilizumab and mortality, and a dose of 100-150 mg/día of equivalent of prednisone was associated with better results.

Resumo Introdução: A pandemia de SARS-CoV-2 inspirou intrigas sobre a resposta imune ao referido vírus, especialmente em pacientes gravemente doentes com síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA). Este estudo descreve o comportamento da resposta imune, imunossupressão e seus desfechos em pacientes em ventilação mecânica (VM). Material e métodos: Coorte prospectiva. De 23 de março a 31 de dezembro de 2020, foram coletadas informações basais, parâmetros ventilatórios e gasométricos e estudos laboratoriais de todos os pacientes maiores de 18 anos que receberam VM para COVID-19 com registros até o dia 15 de VM. Os grupos foram divididos em pacientes vivos em 90 dias e óbitos. Resultados: Registramos 218 pacientes, com mortalidade de 23%. No dia 1 de VM, os pacientes não apresentaram diferenças na contagem de células ou reagentes de fase aguda, exceto dimero D 1020 (705-1711) vs 1328 (940-2340) ng/dL p = 0.035. Na análise de regressão linear dos efeitos mistos, observam-se diferenças cronológicas estatisticamente significativas nos leucócitos e na proteína C reativa (PCR), consistentes com o aumento da pressão de distensão alveolar (PDalv). Não foi encontrada associação com mortalidade no uso de tocilizumab 2.20 (0.279-17.358) e corticoide 0.54 (0.229-1.273) nos riscos proporcionais de COX no 1o dia de VM. Durante os 15 dias de VM, os pacientes que foram a óbito receberam doses maiores de corticosteróides, doses a partir de 150 mg/dia equivalentes a prednisona estão associadas à mortalidade. Conclusões: Há evolução cronológica semelhante em PCR e leucócitos elevados e PDalv elevados, explicados pela diminuição da complacência pulmonar estática (Cstat) e da pressão positiva ao final da expiração total (PEEPtotal). O uso de tocilizumab não foi associado à mortalidade e doses equivalentes à prednisona entre 100-150 mg/dia estão associadas a melhores resultados.

Eventos trombóticos y marcadores inflamatorios en pacientes con neumonía grave por síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2) / Thrombotic events and inflammatory markers in patients with severe pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) / Eventos trombóticos e marcadores inflamatórios em pacientes com pneumonia grave devido à síndrome respiratória aguda grave coronavirus-2 (SARS-CoV-2)

Resumen: Introducción: La neumonía por SARS-CoV-2 se asocia a secreción importante de citoquinas y aglomeramiento de células inmunológicas, que activan las células endoteliales condicionando coagulopatía, afectando al pulmón en una fase temprana, con un fenotipo clínico del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que posteriormente progresa a respuesta inflamatoria sistémica desregulada por marcadores inflamatorios que causan mayor lesión endotelial generando trombosis. Muchos pacientes presentan niveles elevados de dímero D (DD), así como de proteína-C-reactiva (PCR), interleucina-6 (IL-6) y ferritina, supeditando la formación de coágulos, con la interrupción de la circulación (arterial o venosa) a cualquier nivel del sistema circulatorio. Objetivos: Determinar si existe relación entre los niveles elevados de marcadores inflamatorios y eventos trombóticos en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 con ventilación mecánica invasiva (VMI). Material y métodos: Realizamos estudio de una cohorte, observacional, retrospectivo y longitudinal, en pacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Respiratoria del Centro Médico ABC, de abril a julio de 2020, con diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2 con VMI. Utilizamos el programa STATA para el análisis estadístico. Efectuamos un análisis lineal de medidas repetitivas por regresión logística para evaluar el comportamiento cronológico de las variables inflamatorias. Posteriormente, ajustamos los marcadores inflamatorios con variables demográficas, para la obtención de certeza diagnóstica y predicción de riesgo de eventos trombóticos. Resultados: Analizamos un total de 100 pacientes, predominando el sexo masculino en 78%. El 18% presentó trombosis. Inicialmente, los marcadores inflamatorios estadísticamente significativos fueron DD (p = 0.010) con niveles de 1375.5 ng/mL (967-2651) y ferritina (p = 0.030) con niveles 1391.5 ng/mL (622-1779). Con el ajuste de variables inflamatorias por edad, género, índice de masa corporal (IMC) y escalas de gravedad, las variables estadísticamente significativas fueron DD (p = 0.001) y ferritina (p = 0.004), obteniendo certeza diagnóstica de 80.57% para predecir el riesgo de eventos trombóticos. Conclusión: El control estricto de los parámetros de laboratorio y un alto índice de sospecha son vitales para formular un enfoque de tratamiento personalizado para los pacientes, y también pueden ayudar a clasificar a los pacientes con alto riesgo de presentar eventos trombóticos. Nuestro modelo enfatiza que hay que tener precaución con niveles elevados de DD y ferritina.

Abstract: Introduction: SARS-CoV-2 pneumonia is associated with an important secretion of cytokines and agglomeration of immune cells, which activate endothelial cells conditioning coagulopathy, affecting the lung at an early stage, with a clinical phenotype of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), which later progresses to a systemic inflammatory response deregulated by inflammatory markers that cause greater endothelial injury generating thrombosis. Many patients present high levels of D-dimer (DD), as well as C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6) and ferritin, subordinating the formation of clots, with the interruption of circulation (arterial or venous) at any level of the circulatory system. Objectives: To determine if there is a relationship between elevated levels of inflammatory markers and thrombotic events in patients with SARS-CoV-2 pneumonia with invasive mechanical ventilation (IMV). Material and methods: We conducted an observational, retrospective and longitudinal cohort study in patients admitted to the Respiratory Therapy Unit of the ABC Medical Center, from April to July 2020, with a diagnosis of SARS-CoV-2 pneumonia with IMV. We use the STATA program for statistical analysis. We performed a linear analysis of repetitive measures by logistic regression to evaluate the chronological behavior of the inflammatory variables. Subsequently, we adjusted the inflammatory markers with demographic variables, to obtain diagnostic certainty and prediction of risk of thrombotic events. Results: We analyzed a total of 100 patients, the male sex prevailing in 78%. 18% had thrombosis. Initially the statistically significant inflammatory markers were DD (p = 0.010) with levels of 1375.5 ng/mL (967-2651) and ferritin (p = 0.030) with levels 1391.5 ng/mL (622-1779). With the adjustment of inflammatory variables by age, gender, Body Mass Index (BMI) and severity scales, the statistically significant variables were DD (p = 0.001) and ferritin (p = 0.004), obtaining a diagnostic certainty of 80.57% to predict risk of thrombotic events. Conclusion: Tight control of laboratory parameters and a high index of suspicion are vital to formulating a personalized treatment approach for patients, and can also help classify patients at high risk for thrombotic events. Our model emphasizes that caution must be exercised with elevated levels of DD and ferritin.

Resumo: Introdução: A pneumonia por SARS-CoV-2 está associada à secreção significativa de citocinas e aglomeração de células imunes, que ativam as células endoteliais, causando coagulopatia, afetando o pulmão em estágio inicial, com um fenótipo clínico de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que posteriormente progride para uma resposta inflamatória sistêmica desregulada por marcadores inflamatórios que causam maior lesão endotelial gerando trombose. Muitos pacientes apresentam níveis elevados de D-dímero (DD), bem como de proteína C-reativa (PCR), Interleucina-6 (IL-6) e ferritina, causando formação de coágulos, com interrupção da circulação (arterial ou venosa) em qualquer nível do sistema circulatório. Objetivos: Determinar se existe uma relação entre níveis elevados de marcadores inflamatórios e eventos trombóticos em pacientes com pneumonia por SARS-CoV-2 com ventilação mecânica invasiva (VMI). Material e métodos: Foi realizado um estudo de coorte observacional, retrospectivo e longitudinal em pacientes internados na Unidade de Terapia Respiratória do Centro Médico ABC, de abril a julho de 2020, com diagnóstico de pneumonia por SARS-CoV-2 com VMI. Usamos o programa STATA para análise estatística. Realizamos uma análise linear de medidas repetitivas por regressão logística para avaliar o comportamento cronológico das variáveis inflamatórias. Posteriormente, ajustamos os marcadores inflamatórios com variáveis demográficas, para obter certeza diagnóstica e predizer o risco de eventos trombóticos. Resultados: Analisamos um total de 100 pacientes, com predominância do sexo masculino em 78%. 18% apresentaram trombose. Inicialmente, os marcadores inflamatórios estatisticamente significativos foram DD (p = 0.010) com níveis de 1375.5 ng/mL (967-2651) e ferritina (p = 0.030) com níveis de 1391.5 ng/mL (622-1779). Com o ajuste das variáveis inflamatórias por idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e escalas de gravidade, as variáveis estatisticamente significativas foram DD (p = 0.001) e ferritina (p = 0.004), obtendo-se certeza diagnóstica de 80.57% para predizer o risco de eventos trombóticos. Conclusão: O controle estrito dos parâmetros laboratoriais e um alto índice de suspeita são vitais na formulação de uma abordagem de tratamento personalizado para os pacientes, e também podem ajudar a classificar os pacientes com alto risco de apresentar eventos trombóticos. Nosso modelo enfatiza que deve-se ter cautela com níveis elevados de DD e ferritina.

Restauración de la biomecánica en artroplastia total de cadera por luxación congénita alta / Restoration of Biomechanics in Total Hip Arthroplasty Due to High Congenital Dislocation

La osteoartritis secundaria a displasia o luxación congénita de cadera conlleva grandes dificultades para el cirujano que reconstruye la cadera. Los casos con escasa deformidad no difieren prácticamente de la reconstrucción primaria convencional. En el extremo opuesto están los casos con graves hipoplasias del acetábulo, escaso desarrollo femoral, luxación completa, discrepancia importante de las extremidades y gran cabalgamiento del trocánter mayor. Por las enormes dificultades que pueden representar para la cirugía, nos trazamos el objetivo de discutir nuestro caso, con las consideraciones y resultados del tratamiento elegido. Se presenta paciente femenina de 54 años de edad, con antecedentes de salud previa, que nos llegó a consulta con una grave deformidad congénita, acortamiento del miembro inferior derecho (6 cm) y limitación dolorosa de todos los movimientos de la cadera. Se constata una luxación congénita grado C de Hartofilakidis y IV de Crowe, que muestra como parte del tratamiento, la artroplastia total con injerto autólogo y reimplantación del cótilo en el acetábulo verdadero, para recuperar el centro de rotación del acetábulo y la osteotomía femoral de acortamiento para la implantación del vástago femoral. Se exponen los requerimientos, procederes técnicos y resultados alcanzados(AU)

Osteoarthritis secondary to congenital hip dysplasia or dislocation poses great difficulties for the surgeon reconstructing the hip. Cases with little deformity do not differ practically from conventional primary reconstruction. At the opposite end there are cases with severe acetabulum hypoplasia, poor femoral development, complete dislocation, significant limb discrepancy, and great thrust of the greater trochanter. Due to the enormous difficulties that they can represent for surgery, we set the objective of discussing our case, with the considerations and results of the chosen treatment. A 54-year-old female patient is reported, she has previous health history, and she came for consultation with severe congenital deformity, shortening of her right lower limb (6 cm) and painful limitation of all hip movements. Congenital dislocation grade C of Hartofilakidis and IV of Crowe was confirmed, which showed as part of the treatment, the total arthroplasty with autologous graft and reimplantation of the cup in the true acetabulum, to recover the center of rotation of the acetabulum and the shortening femoral osteotomy for implantation of the femoral stem. Requirements, technical procedures and results achieved are informed(AU)

Componentes protésicos más usados en la artroplastia total de cadera en las provincias centrales / Most Used Prosthetic Components in Total Hip Arthroplasty in Central Provinces

Introducción: La cirugía de la artroplastia y el recambio de una prótesis de cadera es una cirugía compleja y costosa. La estrategia quirúrgica y componentes protésicos son completamente diferentes en función de las deformidades óseas existentes y características anatómicas personales de cada paciente, por tanto, la planificación de suministros de los diferentes componentes es básica para cubrir las demandas de la población necesitada y la adecuada eficiencia económica para evitar gastos innecesarios por sobreestimación o infraestimación de las demandas. Objetivos: Determinar las necesidades por medidas de los diferentes tipos de componentes protésicos utilizados en la artroplastia total de cadera en las provincias centrales y de este modo optimizar las inversiones, con las ventajas económicas que supone. Métodos: Estudio longitudinal descriptivo retrospectivo de los casos operados de artroplastia total de cadera en el Hospital Arnaldo Milián Castro de Villa Clara, desde diciembre de 1998 hasta la fecha. Se analizan las variables edad, sexo, procedencia y componentes protésicos. Se recoge la información en la base de datos creada en SPSS, donde se realizan los análisis estadísticos. Resultados: La edad media fue 62,36 años. El grupo de 61 - 80 años fue el de mayor incidencia con 215 pacientes. Predominó el sexo masculino 51,8 por ciento. La mayor incidencia, correspondió a Villa Clara con 692 pacientes. Los componentes cementados 46 - 50 fueron los más usados y en los no cementados los más usados fueron 48-56. Vástagos Tipo Müller 7.5 - 12.5. RALCA Cementadas T0-T4, no cementados T1-T3. En las SLA, 11.5 y 13. Los cuellos estándar fueron los de mayor incidencia con 390 pacientes. Conclusiones: Con las incidencias de las diferentes medidas utilizadas por cada uno de los componentes expresados, se puede determinar con bastante exactitud la demanda de cada medida por cada 100 casos pendientes de operación. Esto permite satisfacer las demandas de las medidas más usadas y hacer una distribución apropiada a la hora del suministro, lo que redundaría en un beneficio económico vital en las actuales condiciones del país(AU)

Introduction: The arthroplasty surgery and the replacement of a hip replacement is a complex and expensive surgery. The surgical strategy and prosthetic components are completely different depending on the existing bone deformities and personal anatomical characteristics of each patient, therefore, the planning of supplies of the different components is essential to meet the demands of the needy population and adequate economic efficiency to avoid unnecessary expenses due to overestimation or underestimation of claims. Objective: To determine the needs by measurements of the different types of prosthetic components used in total hip arthroplasty in the central provinces and thus optimize investments, with the economic advantages that it entails. Methods: A retrospective descriptive longitudinal study was carried out of the total hip arthroplasty operated cases at Arnaldo Milián Castro Hospital in Villa Clara, from December 1998 to date. Age, sex, origin and prosthetic components are the variables examined. The information is collected in the database created in SPSS, statistical analyzes was performed. Results: The mean age was 62.36 years. The group of 61-80 years was the one with the highest incidence (215 patients). Male sex predominated (51.8 percent). The highest incidence corresponded to Villa Clara (692 patients). The cemented components 46-50 were the most used and in the uncemented components the most used were 48-56. Müller Stems 7.5 - 12.5. RALCA Cemented T0-T4, uncemented T1-T3. In the SLA the most used were 11.5 and 13 respectively. Standard necks were those with the highest incidence (390 patients). Conclusions: The demand for each measure can be determined quite accurately for every 100 cases pending operation with the incidents of the different measures used by each of the components expressed, allowing to meet the demands of the most used measures and appropriate distribution at supplying, which would result in vital economic benefit in the current conditions of the country(AU)

Descripción y análisis de las cadenas de contagio de COVID-19 a partir de las ontologías / Description and analysis of COVID-19 contagion chains from an ontological perspective

La COVID-19 es una enfermedad causada por el virus SARS-COV2, la cual ha provocado la muerte de miles de personas en todo el mundo. La alta transmisibilidad es uno de los factores que dificulta considerablemente su contención. El análisis de las cadenas de contagio podría ofrecer elementos de interés, tanto para los estudios virológicos como epidemiológicos. Por otra parte, las ontologías se han convertido en una tecnología ampliamente aceptada para la representación del conocimiento y su correspondiente análisis. En ese sentido, el objetivo de este trabajo fue presentar un modelo ontológico para la representación y el análisis de las cadenas de contagio por COVID-19. La ontología fue desarrollada con el lenguaje OWL (Web Ontology Language), el cual es un lenguaje formal basado en lógicas descriptivas. Por lo tanto, esta propuesta podría ayudar a inferir conocimiento sobre las cadenas de contagios y así contribuir a la lucha que lleva a efecto la comunidad científica contra la COVID-19. La adopción de esta propuesta contribuirá a agilizar el análisis de las cadenas de contagio, así como a profundizar en la búsqueda de rasgos que pudieran pasar inadvertidos utilizando otros enfoques(AU)

COVID-19 is a disease caused by the SARS-CoV-2 virus which has killed thousands of people worldwide. Its high transmissibility is a factor that considerably hinders its containment. The analysis of contagion chains could provide elements of interest for both virological and epidemiological studies. On the other hand, ontologies have become a widely accepted technology for knowledge representation and its corresponding analysis. The purpose of the study was to present an ontological model for the representation and analysis of COVID-19 contagion chains. The model was developed in OWL (Web Ontology Language), a formal language based on descriptive logics. The proposal could therefore be useful to infer knowledge about contagion chains, thus contributing to the struggle of the scientific community against COVID-19. Adoption of this proposal will help speed up the analysis of contagion chains, as well as gain insight into the search for features which could go unnoticed if other approaches are used(AU)

Bloqueadores neuromusculares en el síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda: metaanálisis / Neuromuscular blockers in acute respiratory distress syndrome: meta-analysis / Bloqueadores neuromusculares na síndrome de insuficiência respiratória progressiva aguda: metanálise

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Abstract: Introduction: The use of neuromuscular blocking agents (NMBA) in adults with acute respiratory distress syndrome (ARDS) has been widely proposed. However, the efficacy and safety of this treatment is uncertain, according to the most recent literature. The objective of this study was to estimate the effect of neuromuscular blocking agents on acute respiratory distress syndrome. Methods: In this systematic review and meta-analysis, different databases were searched, comparing the administration of neuromuscular blocking agents versus placebo or non-treatment in patients with acute respiratory distress syndrome. Titles, abstracts and full texts of the articles were selected in duplicate by two researchers. The data for the study design, patient characteristics, interventions and results were summarized independently and in duplicate. For additional information, the authors of the selected studies were contacted by email. The GRADE guides were used to rate the quality of the evidence. We calculate the risk ratios (RR) and odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95% CI) for dichotomous variables, while for the continuous variables we obtained the difference in means and performed a meta-analysis of random effects. The primary outcome was the evaluation of any-cause mortality, mortality in the Intensive Care Unit, the incidence of adverse effects and the evolution of respiratory parameters. Results: Six randomized controlled studies (RCTs) were included. Compared to the placebo group or no treatment, neuromuscular blocking agents were associated with a significant reduction in any-cause mortality (603 [35.7%] of 1,691 patients versus 673 [40.5%] of 1,660 patients; RR 0.84 [CI 95%: 0.74-0.95] p = 0.005 I2 33%); as well as decreased mortality in the ICU (RR 0.72 [95% CI 0.57-0.91]). Compared to the placebo group or no treatment, the neuromuscular blocking agents group was associated with a significant reduction in adverse events (RR 0.72 [95% CI 0.52 to 0.99], four RCTs, 3,621 patients; p = 0.15 I2 64%) and a significant improvement in the PaO2/FiO2 ratio (11.02 mmHg [95% CI 5.38 to 16.66]; four RCTs, 3,637 patients; p = 0.0001 I2 24%). Conclusions: The use of neuromuscular blocking agents in adults with acute respiratory distress syndrome was associated with a significant reduction in mortality from any cause. There were fewer adverse events and a significant improvement in the PaO2/FiO2 ratio in the neuromuscular blocking agents' group. Based on our results, we recommend the use of neuromuscular blocking agents for patients with moderate to severe ARDS who need mechanical ventilation. Due to the moderate to low quality of the evidence, new randomized studies with sufficient statistical power are required to confirm these findings.

Resumo: Introdução: O uso de Agentes Bloqueadores Neuromusculares (BNM) em adultos com Síndrome da Insuficiência Respiratória Progressiva Aguda (SIRPA) tem sido amplamente proposto. No entanto, a eficácia e segurança deste tratamento são incertas, de acordo com a literatura mais recente. O objetivo deste estudo foi estimar a eficácia e a segurança do BNM no tratamento do SIRPA. Métodos: Nesta revisão sistemática e de metanálise, foram pesquisados diferentes bancos de dados, comparando a administração de BNM versus placebo ou não tratamento em pacientes com SIRPA. Os títulos, resumos e textos completos dos artigos foram selecionados em duplicado por dois pesquisadores. Os dados para o desenho do estudo, características do paciente, intervenções e resultados foram resumidos de forma independente e em duplicata. Para informações adicionais, os autores dos estudos selecionados foram contatados por email. Os guias GRADE foram usados para avaliar a qualidade da evidência. Calculamos as razões de risco (RR) e odds ratio (OR) com intervalos de confiança de 95% (IC95%) para variáveis dicotômicas, enquanto que para as variáveis contínuas obtivemos a diferença de médias e realizamos uma meta-análise de efeitos aleatórios. O desfecho primário foi a avaliação da mortalidade por qualquer causa, mortalidade na Unidade de Terapia Intensiva, incidência de efeitos adversos e evolução dos parâmetros respiratórios. Resultados: Foram incluídos seis estudos randomizados controlados (ERC). Comparado ao grupo placebo ou nenhum tratamento, os BNM foram associados a uma redução significativa na mortalidade por qualquer causa (603 [35.7%] de 1691 pacientes versus 673 [40.5%] de 1,660 pacientes; RR 0.84, [IC 95%: 0.74-0.95] p = 0.005 I2 33%); bem como diminuição da mortalidade na UTI (RR 0.72; [IC95% 0.57-0.91]). Comparado ao grupo placebo ou nenhum tratamento, o grupo BNM foi associado a uma redução significativa de eventos adversos (RR 0.72, [IC 95% 0.52 a 0.99], quatro ECR, 3,621 pacientes; p = 0.15 I2 64%) e uma melhora significativa na relação PaO2/FiO2 (11.02 mmHg, [IC 95% 5.38 a 16.66]; quatro ECR, 3637 pacientes; p = 0.0001 I2 24%). Conclusões: O uso de BNM em adultos com SIRPA foi associado a uma redução significativa na mortalidade por qualquer causa. Houve menos eventos adversos e uma melhora significativa na relação PaO2/FiO2 no grupo BNM. Com base em nossos resultados, recomendamos o uso de BNM para pacientes com SIRPA moderada a grave que precisam de ventilação mecânica. Devido à qualidade moderada a baixa da evidência, novos estudos randomizados com poder estatístico suficiente são necessários para confirmar esses achados.

Utilidad de biomarcadores cardiacos como predictores de lesión renal aguda en pacientes de cirugía cardiaca: cohorte prospectiva / Use of cardiac biomarkers as predictors of acute renal injury in cardiac surgery: prospective cohort study / Utilidade dos biomarcadores cardíacos como preditores de lesão renal aguda em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca: coorte prospectivo

Resumen: Introducción: La lesión renal aguda es común después de la cirugía cardiaca y está asociada con un incremento en la mortalidad. Los biomarcadores cardiacos son accesibles y pueden ayudar a predecir la lesión renal aguda (LRA). Objetivo: Investigar la utilidad diagnóstica de biomarcadores cardiacos para LRA en adultos operados de cirugía cardiaca. Material y métodos: Estudio de cohorte prospectivo en pacientes operados de cirugía cardiaca. Se midieron los siguientes biomarcadores cardiacos en las primeras seis horas del postoperatorio: péptido natriurético tipo B (BNP), troponina I ultrasensible (usTI), creatina fosfoquinasa (CPK), creatina fosfoquinasa MB (CPK-MB) y mioglobina. Resultados: De los 63 pacientes evaluados, 31 (49.2%) presentaron LRA. Los pacientes con LRA tuvieron niveles más elevados de BNP, usTI, CPK-MB y mioglobina, con significancia estadística. La mioglobina tuvo una muy buena área bajo la curva (AUC 0.81, IC 95% 0.66-0.95), seguida de usTI (AUC 0.71, IC 95% 0.58-0.92) y BNP (AUC 0.71 IC 95% 0.53-0.88) para detectar LRA. Los niveles de mioglobina ≥ 731 ng/mL tuvieron una buena razón de verosimilitud positiva (LR+ 7.73, IC 95% 1.04-57.24). El tiempo de circulación extracorpórea (CEC) (RM corregida de 6.11, IC 95% 1.55-9.55) y la elevación de mioglobina (RM corregida 1.00, IC 95% 1.00-1.10) fueron predictores independientes de LRA en el análisis multivariado. Conclusiones: Los niveles postoperatorios de biomarcadores cardiacos se encuentran significativamente más elevados en los pacientes con LRA. El tiempo de CEC y la elevación de mioglobina demostraron ser predictores independientes de LRA. Estos biomarcadores pueden ser adecuados para identificar pacientes con alto riesgo de LRA después de cirugía cardiaca.

Abstract: Introduction: Acute kidney injury is common after cardiac surgery and is associated with postoperative mortality. Cardiac biomarkers are more accessible and can help predict acute kidney injury. Objectives: To investigate the relationship between cardiac biomarkers with acute kidney injury (AKI) postoperatively in adults undergoing cardiac surgery. Material and methods: Prospective cohort study in post-operated cardiac surgery adults. We measured the following cardiac biomarkers in the first 6 hours of the postoperative period: B-type natriuretic peptide (BNP), ultrasensitive troponin I (USTI), creatine phosphokinase (CPK), creatine phosphokinase MB (CPK-MB) and myoglobin. Results: Of the 63 patients evaluated, 31 (49.2%) presented AKI. Patients with AKI had significantly higher levels of BNP, usTI, CPK-MB, and myoglobin. Myoglobin had a good area under the curve (AUC 0.81, 95% CI 0.66-0.95), followed by usTI (AUC 0.71, 95% CI 0.58-0.92) and BNP (AUC 0.71 95% CI 0.53-0.88) to detect AKI. Myoglobin levels ≥ 731 ng/mL had a positive likelihood ratio (7.73, 95% CI 1.04-57.24). The time of extracorporeal circulation (adjusted odds-ratio 6.11, 95% CI 1.55 to 9.55) and myoglobin elevation (Adjusted odds-ratio 1.00, 95% CI 1.00 to 1.01) were independent predictors of AKI. Conclusions: The postoperative levels of cardiac biomarkers are significantly higher in patients with AKI. Extracorporeal circulation (CCE) time and myoglobin elevation were shown to be predictors of AKI. These biomarkers may be suitable for identifying patients at high risk for AKI after cardiac surgery.

Resumo: Introdução: A lesão renal aguda é comum após cirurgia cardíaca e está associada a um aumento da mortalidade. Os biomarcadores cardíacos são acessíveis e podem ajudar a prever a lesão renal aguda (LRA). Objetivo: Investigar a utilidade diagnóstica de biomarcadores cardíacos para LRA em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Materiais e métodos: Estudo de coorte prospectivo em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os seguintes biomarcadores cardíacos foram medidos nas primeiras 6 horas de pós-operatório: peptídeo natriurético tipo B (BNP), troponina I ultrassensível (usTI), creatinofosfoquinase (CPK), creatinofosfoquinase MB (CPK-MB) e mioglobina. Resultados: Dos 63 pacientes avaliados 31 (49.2%) apresentaram LRA. Pacientes com LRA apresentaram níveis mais elevados de BNP, usTI, CPK-MB e mioglobina, com significância estatística. A mioglobina teve uma área sob a curva adecuada (AUC 0.81, IC 95% 0.66-0.95), seguida por usTI (AUC 0.71, IC 95% 0.58-0.92) e BNP (AUC 0.71 IC 95% 0.53-0.88) para detectar LRA. Os níveis de mioglobina ≥ 731 ng/mL tiveram razão de verossimilhança positiva (LR + 7.73, IC 95% 1.04-57.24). O tempo de circulação extracorpórea (CEC) (RM corrigida de 6.11, IC 95% 1.55-9.55) e elevação da mioglobina (RM corrigida 1.00, IC 95% 1.00-1.10) foram preditores independentes de LRA na análise multivariada. Conclusão: Os níveis pós-operatórios de biomarcadores cardíacos são significativamente maiores em pacientes com LRA. O tempo da CEC e a elevação da mioglobina demonstraram ser preditores independentes de LRA. Esses biomarcadores podem ser adequados para identificar pacientes com alto risco de LRA após cirurgia cardíaca.

Proptosis ocular a causa de la infección-enfermedad por VIH-sida / Ocular proptosis caused by HIV-AIDS infection-disease

RESUMEN Se presenta a un paciente que ingresó en el antiguo Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "José Ramón López Tabrane", de Matanzas. El motivo del ingreso fue una proptosis ocular derecha de instauración súbita en el curso de la infección-enfermedad por VIH-sida. Se le realizaron múltiples estudios para poder definir la causa, y, pese a imponer tratamiento oportuno, falleció a los 15 días del mismo. La epidemia de sida continúa creciendo mundialmente. El conocimiento de las manifestaciones oculares; tanto las alteraciones del segmento anterior como las del posterior, y las infecciones asociadas, permiten mayor posibilidad de preservar la función visual en estos pacientes (AU).

ABSTRACT We present the case of a patient who entered the former Provincial Teaching Clinical Surgical Hospital "José Ramón López Tabrane", of Matanzas. The cause of admission was a sudden right ocular proptosis in the course of an HIV-AIDS infection-disease. Many different studies were carried out to define the cause, and although he was timely treated, he died 15 days after the treatment. The AIDS epidemic is still growing around the world. The knowledge of ocular manifestations, the alterations of the anterior segment as much as the alterations of the posterior one, and the associated infections allow a higher possibility of preserving the visual function in these patients (AU).

Primer reporte de necrólisis epidérmica tóxica por antibiótico oral en Gambia / First report of toxic epidermal necrolysis due to oral antibiotic in Gambia

Las reacciones adversas medicamentosas más frecuentes son las cutáneas, ocurriendo en un 2% de los tratamientos. La mayoría de las veces se alcanza el diagnóstico por exclusión. La más temida es la necrólisis epidérmica tóxica, de la que se presentan anualmente hasta 4 casos por millón de habitantes, con una mortalidad que alcanza en ocasiones hasta el 70 %. El objetivo fue presentar un paciente con necrólisis epidérmica tóxica por lo infrecuente de esta enfermedad, su alta mortalidad y su evolución clínica característica. Paciente gambiano, de 29 años de edad, con antecedentes de salud, que después de comenzar tratamiento ambulatorio con antibiótico oral para una piodermitis facial, presentó lesiones ampollares que se extendieron por todo el cuerpo. El paciente llevó tratamiento de sostén, esteroideo oral, antibiótico de amplio espectro oral, parenteral y tópico; después de una evolución desfavorable de 30 días, fallece. Resultó llamativa la ausencia de lesiones mucosas a pesar de la extensión total de las lesiones cutáneas. Fue difícil el manejo de este paciente en un hospital de periferia sin el arsenal terapéutico adecuado, ni la unidad idónea para su cuidado (AU).

The most frequent drug adverse reactions are the skin ones, occurring in 2 % of the treatments; most of the times the diagnosis is reached by exclusion. The most feared one is the toxic epidermal necrolysis, presenting yearly up to 4 cases per million of inhabitants with a mortality occasionally reaching 70 %. The objective was presenting the case of a patient with toxic epidermal necrolysis because of the rarity of this disease, its high mortality and characteristic clinical evolution. The patient was a Gambian aged 29 years, with health antecedents, who after beginning an outpatient treatment with oral antibiotic for a facial pyodermitis, presented bullous lesions extended throughout all the body. The patient received support treatment, oral steroidal treatment and oral, parenteral and topic treatment with a wide spectrum antibiotic; after a 30-days unfavorable evolution, he died. It was thought-provoking the absence of mucous lesions in spite of the total extension of the skin lesions. It was difficult the management of this patient in a peripheral hospital without the adequate therapeutic arsenal nor the suitable unit for his care (AU).

El volumen tidal como predictor temprano de falla en ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica / Tidal volume as an early failure predictor for non invasive ventilation in hypoxemic respiratory failure / O volume corrente como preditor precoce da falha na ventilação mecânica não invasiva na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica

Resumen: La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se clasifica en hipoxémica o hipercápnica, la primera es la más común. Es la causa principal del uso de ventilación mecánica invasiva o no invasiva en las Unidades de Cuidados Intensivos. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se desarrolló como una alternativa a la invasiva para tratar de eliminar las complicaciones asociadas a esta última. Hasta el momento no se ha demostrado su papel en la IRA hipoxémica, sobre todo por las altas tasas de falla asociadas a su uso y a la falta de información en las guías respecto a esta entidad. Ciertos pacientes podrían beneficiarse, pero aún no se han establecido los parámetros que determinan, en caso de hipoxemia, las fallas en la VMNI. Uno de ellos recientemente fue el aumento del volumen tidal exhalado (VTe) mayor de 9.5 mL/kg de peso predicho. Material y métodos: Estudio retrospectivo observacional. Resultados: Se reportaron los datos de 40 pacientes. El VTe promedio fue de 8.8 ± 3.7 mL/kg peso ideal. Al comparar al grupo de falla en la VMNI contra el grupo de éxito no hubo diferencia significativa en cuanto al VTe inicial (9.09 ± 3.33 versus 8.59 ± 3.95; IC 95%, p = 0.570) ni después de seis horas de uso de VMNI (9.11 ± 2.43 versus 8.53 ± 3.22; IC 95%, p = 0.628). El porcentaje de pacientes con VTe menor de 6 mL/kg fue más bajo en el grupo de falla comparado con el grupo de éxito, pero no estadísticamente significativo. Conclusión: El VTe inicial y después de seis horas de uso de la VMNI no fue factor predictor de falla en esta terapia. Por la naturaleza de nuestro estudio, estos resultados no son concluyentes y se requieren estudios prospectivos multicéntricos para mayores repercusiones.

Abstract: Acute respiratory failure (ARF) can be classified by the main impairment, hypoxemic or hypercapnic, the first one is the most common. ARF is the main reason to use non-invasive or invasive ventilation in intensive care units. Non-invasive ventilation (NIV) was developed as an alternative to invasive ventilation (IV) mainly to diminish complications due to endotracheal intubation and sedation. Its role as treatment for hypoxemic ARF has not been proven, mainly because of high rates of failure and lack of literature that supports its use. Some patients could have the benefit of NIV, but it is imperative to determine which parameters (gasometric or ventilatory) can predict failure in the hypoxemic patient. Recently, a prospective study demonstrated that an exhaled tidal volume (VTe) greater than 9.5ml/kg predicted body weight could be indicative of failure. Material and methods: Observational retrospective study. Results: A total of 40 patients was reported. The main VTe was 8.8 ± 3.7 mL/kg. There was no significant difference when the failure group versus the success group regarding the initial VTe (9.09 ± 3.33 versus 8.59 ± 3.95; IC 95%, p = 0.570) nor six hours after the use of NIV (9.11 ± 2.43 versus 8.53 ± 3.22; IC 95%, p = 0.628). The percentage of patients meeting their VTe less or equal to 6 mL/kg predicted body weight in the failure group was less compared to the success group, but this was not statistically significant. Conclusion: VTe at the beginning and six hours after was not an early predictor of failure to NIV. Because of the nature of our study, these results are not conclusive. Multicentric prospective studies might be needed for a better impact.

Resumo: A Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) é classificada em hipoxêmica ou hipercápnica, a primeira é a mais comum. É a principal causa de utilização da ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva na unidade de terapia intensiva. A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) foi desenvolvida como uma alternativa a invasiva tratando de eliminar as complicações associadas a essa última. Até o momento não está demonstrado o seu papel na IRA hipoxêmica sobre tudo pelas altas taxas de falha associadas à sua utilização e a falta de informação nas guias sobre esta entidade. Alguns pacientes poderiam se beneficiar, mas ainda não foram estabelecidos parâmetros que determinam, no caso da hipoxêmica, falha na VMNI. Um deles recentemente foi o aumento do volume corrente exalado (VTe) maior a 9.5 mL/kg do peso previsto. Material e métodos: Estudo retrospectivo observacional. Resultados: Reportaram-se dados de 40 pacientes. O VTe promédio foi de 8.8 ± 3.7 mL/kg peso ideal. Ao comparar ao grupo de falha na VMNI contra o grupo de êxito, não houve diferença significativa em quanto ao VTe inicial (9.09 ± 3.33 vs 8.59 ± 3.95; IC 95%, p = 0.570) nem mesmo nas 6 horas de uso da VMNI (9.11 ± 2.43 vs 8.53 ± 3.22; IC 95%, p = 0.628). A porcentagem de pacientes com VTe menor a 6 mL/kg foi menor no grupo de falha em comparação com o grupo de êxito, mas isso não foi estatisticamente significativo. Conclusão: O Vte inicial e às 6 horas do uso da VMNI não foi um fator preditor de falha a esta terapia. Pela natureza do nosso estudo, estes resultados não são conclusivos e requerem estudos prospectivos multicêntricos para um maior impacto.

Absceso del psoas en una paciente diabética. Presentación de caso / Psoas abscess in a female diabetic patient. Case presentation

El absceso del músculo psoas ilíaco suele ser causa infrecuente de fiebre de origen desconocido en pacientes sanos. Sin embargo, su incidencia asciende en pacientes portadores de enfermedades debilitantes como la diabetes mellitus. Se presentó a una paciente diabética portadora de fiebre de origen desconocido, de seis meses de evolución, con diagnóstico final de absceso del psoas. La paciente, de 52 años de edad, ES portadora de diabetes mellitus tipo 1, complicada con uropatía litiásica obstructiva bilateral, infecciones urinarias a repetición, operada de pionefrosis y absceso renal derecho a los 33 años de edad, secundario a infección urinaria ascendente por Klebsiella pneumoniae. Se reintervinió por absceso recidivante a Klebsiella, adquirida por igual vía urinaria, pero esta vez con un absceso por contigüidad del músculo psoas ilíaco izquierdo, tras un período de fiebre de origen desconocido, de seis meses de evolución. La atipicidad de este caso radica en la recidiva de abscesos retroperitoneales profundos por Klebsiella y la forma insidiosa de presentación del actual absceso del psoas.

The abscess of the iliac psoas muscle uses to be the infrequent cause of unknown origin fever in healthy patients. Nevertheless, its incidence increases in patients who carry debilitating diseases as diabetes mellitus. The case presented deals with a female diabetic patient showing fiver of unknown origin already for six months, with final diagnosis of psoas abscess. The patient, aged 57 years, has type I diabetes mellitus, complicated with bilateral obstructive lithiasic uropathy and reiterative urinary infections. At the age of 33, she was operated of pyonephrosis and right renal abscess secondary to ascendant urinary infection by Klebsiella pneumoniae. She was operated again for recidivist abscess to Klebsiella, acquired through the urinary tract, but this time it was an abscess contiguous to left iliac psoas muscle, after a six-month evolution period of unknown origin fever. The unusualness of this case consists in the recidivism of deep retroperitoneal abscesses by Klebsiella and the insidious presentation form of the current psoas abscess.

Aspectos clínicos y epidemiológicos de pacientes con leptospirosis en Cienfuegos. 2001 - 2010 / Clinical and Epidemiological Aspects of Leptospirosis Patients in Cienfuegos. 2001 - 2010

Fundamento: La leptospirosis es considerada históricamente la zoonosis de mayor repercusión a nivel mundial, lo que también se ha cumplido para la provincia y el municipio Cienfuegos. Objetivo: caracterizar clínica y epidemiológicamente a pacientes con leptospirosis. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, con los 83 pacientes notificados con leptospirosis en el municipio de Cienfuegos del 2001 al 2010. Las variables de estudio fueron: edad, sexo, grupo de riesgo, tiempo de exposición a labores de riesgo, uso de medios de protección, inmunización, quimioprofilaxis, signos y síntomas y resultado serológico. Resultados: para el sexo masculino se obtuvo una tasa de 76,0 x 100 000 habitantes; el 55,4 % eran trabajadores agrícolas. El 74,5 % del total de los enfermos expuestos temporalmente, usaron inadecuadamente los medios de protección. El 78,1 % de los diagnosticados y expuestos a riesgo permanente, no fue inmunizado y solo el 9,8 % de los expuestos a riesgos temporales, recibió quimioprofilaxis. La fiebre y la cefalea fueron los síntomas presentes en la totalidad de los casos. Conclusión: La permanencia en la ocupación con protección personal disminuyó la probabilidad de enfermar. Fueron síntomas predominantes la fiebre y cefalea, coincidiendo el alza de la morbilidad con los dos últimos trimestres del año, períodos de las principales cosechas.

Background: leptospirosis has been historically considered the major zoonotic disease worldwide, which holds true for the municipality and province of Cienfuegos. Objective: to characterize patients with leptospirosis clinically and epidemiologically. Methods: a descriptive, retrospective study was conducted in 83 patients with leptospirosis reported in the municipality of Cienfuegos from 2001-2010. Variables analyzed included: age, sex, risk group, time of exposure to risk tasks, use of protective equipment, immunization, chemoprophylaxis, signs and symptoms and serology. Results: a rate of 76,0 per 100 000 inhabitants was obtained for males; 55.4% were agricultural workers. Seventy four point five percent of temporarily exposed patients improperly used the protective equipment. Seventy eight point one percent of those diagnosed and constantly exposed to risk was not immunized and only 9.8% of the patients temporarily exposed to risk received chemoprophylaxis. Fever and headache were the symptoms developed in all cases. Conclusion: using personal protection at work decreased the likelihood of contracting this disease. Predominant symptoms were fever and headache; the increase in morbidity coincided with the last two quarters of the year, which are the main harvest seasons.

Aspergilosis traqueobronquial invasiva en un paciente con púrpura trombocitopénica trombótica tratada con Anti-CD20 / Invasive tracheobronchial aspergillosis in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and immunosuppressed due to the use of steroids and anti-CD20

La aspergilosis invasiva es una complicación que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con inmunosupresión. La aspergilosis traqueobronquial es una complicación muy rara con mínimas manifestaciones clínicas. Se informa de una paciente de 53 años con diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) con inmunosupresión por el uso de esteroides y anti CD-20, que presentó hemoptisis en 2 ocasiones; la segunda fue masiva y ocasionó la muerte. Previo al segundo evento de la hemoptisis se logró realizar broncoscopía, que mostró pseudomembranas y ulceración del epitelio bronquial. En el postmortem se logró documentar la presencia de Aspergillus tanto en la biopsia como en el cultivo. Es de gran importancia la sospecha y un reconocimiento temprano de esta patología en pacientes con inmunosupresión por su alta mortalidad.

Invasive aspergillosis is a complication most commonly developed in immunosuppressed patients. Tracheobronquial aspergillosis is an extremely rare complication with minimal clinical expression. We present the case of a 53-year-old female patient diagnosed with thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and immunosuppressed due to the use of steroids and anti-CD20, who presented hemoptisis twice; being the second one massive leading to death. Before the second event of hemoptisis, bronchoscopy was performed, which showed pseudomembranes and ulceration of the bronchial epithelium. In the post-mortem examination, the presence of Aspergillus was evidenced by both biopsy and culture. The presumption and early diagnosis of this condition are paramount for immunosuppressed patients due to its high mortality.

A mí me pasa lo mismo que a usted. Corriendo la línea media... ¿Para dónde? / To me it happens the same that you

Tal vez, el único parámetro estético que los pacientes aprecian con el mismo umbral de tolerancia que los profesionales es la falta de coincidencia de la línea media superior con respecto a la línea media facial. Numerosos casos presentan la necesidad de, justamente, centrar la línea media como objetivo primordial. Y es allí donde quiero apuntar: a entender los tres procedimientos a través de los cuales puede correrse la línea media superior, a saber: Centrado de la línea media por aumento de la longitud de arco. Centrado de la línea media por disminución de la longitud del arco. Centrado de la línea media con mantenimiento de la longitud del arco.